2024亞太臨免實驗診斷和臨床高峰會聚焦風濕免疫性疾病及相關呼吸系統疾病診療中的熱點和難點進行多維視角探討，匯聚海內外專家、學者及醫學同仁，從多維視角展開深入探討，共襄學術盛會，下午場精彩課程提要如下。
講題：CTD-PAH篩查、評估與治療
主持嘉賓：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 董凌莉教授
講課嘉賓：北京大學人民醫院 葉華教授
葉華教授指出，肺動脈高壓（PH）是多種原因所致肺血管床結構和/功能改變，導致肺動脈壓力增高、右心擴張，出現右心衰竭甚至死亡的一組臨床綜合征。PH總共分為5大類，CTD-PAH屬于第一類動脈型肺動脈高壓中的一種。但實際上CTD-PH非常復雜，也可能出現在其他分類中。SSc和SLE是引起CTD-PAH的常見病因。中國CTD-PAH占總PAH的18.8%。不同CTD-PAH的患病率和生存率存在差異，其發病機制及病理表現也存在差異。有文獻報道SLE中的肺血管病變主要表現為炎癥造成管腔狹窄，而SSc中的肺血管病變主要表現為纖維性閉塞，多合并肺間質纖維化，這可能可部分解釋兩種CTD-PAH對治療反應和預后的差異。CTD-PAH的早期識別非常重要，研究表明，CTD-PAH主動篩查可提高長期生存率，因此，CTD的患者具有PAH的高危因素的，需要篩查PAH。如SLE-PAH的高危因素包括SLE病情活動、抗U1RNP抗體陽性以及雷諾現象等。除高危因素外，活動后氣短是CTD-PAH最常見的表現。超聲心動是CTD-PAH的重要篩查工具。葉華教授對CTD-PAH的診斷流程進行了梳理，通過超聲心動圖篩查出可疑肺動脈高壓患者，經過肺部高分辨率CT、核素肺通氣/灌注顯像或CT肺動脈造影等除外其他類型PH，最終行右心漂浮導管檢查明確診斷。但有研究表明，部分CTD-PAH患者無相關癥狀，且超聲心動圖陰性，給CTD-PAH的診斷帶來挑戰。因此，有必要尋找更敏感的標志物和篩查方法。可通過檢測多種指標提高診斷的敏感性和特異性。另外，可通過多種算法的應用提高CTD-PAH的診斷率。接著，葉華教授講述了CTD-PAH的評估。需要對CTD原發病的病情活動性和PAH嚴重程度進行雙重評估。對PAH的初始風險評估，可使用3分層模型。對PAH隨訪評估，可使用4分層模型進行。目前也有通過超聲心動圖TAPSW、三尖瓣反流、下腔靜脈寬度這幾個維度進行評估。近期研究也發現，TAPSE/PASP比值與SSc-PAH預后相關，DLCO的1年變化軌跡可作為SSc-PAH預后的潛在標志物。最后，葉華教授對CTD-PAH的治療進行了介紹。主要包括一般治療、原發病治療和PAH靶向藥治療。強調了積極追求CTD原發病的緩解的重要性。SSc-PAH對免疫抑制劑治療效果不如其他CTD，B細胞清除治療可能對SSc-PAH有效。CCB類藥物常用于改善雷諾現象，但CTD-PAH患者需要進行急性血管反應實驗，陽性者才可能獲益。關于CTD-PAH的靶向藥物治療，相關研究顯示，靶向治療可提高CTD-PAH患者的預后，聯合治療優于單藥治療。最后，還介紹了CTD-PAH新藥治療進展。最后，葉華教授總結：CTD常導致PAH及右心衰竭，不同類型CTD導致PAH比率不同，西方以SSc多見，而我國是SLE多見，CTD-PAH患者預后較差，需靈活使用篩查手段早期診斷，CTD-PAH患者需根據病種和發病特點接受免疫抑制和肺動脈高壓靶向治療，以聯合藥物治療為主。
講題：MDA5型皮肌炎研究進展
主持嘉賓：空軍軍醫大學西京醫院 朱平教授
講課嘉賓：中日友好醫院 盧昕教授
盧昕教授基于團隊年初發表的首版抗MDA5抗體陽性皮肌炎（MDA5-DM）診療的中國專家共識，與大家分享了MDA5-DM的最新研究進展。盧教授指出，中國尚缺乏MDA5-DM確切的流行病學數據，但推測國內的患病率約為1-20/10萬人，發病高峰年齡在40-50歲。該病的發病機制涉及遺傳因素、環境因素、I型干擾素系統及多種免疫細胞等。最新的動物模型機制研究表明抗MDA5抗體IgG分子參與疾病的發生，證明了抗MDA5抗體的致病性。快速進展型間質性肺病（RP-ILD）、肺部感染、重癥患者合并縱隔氣腫和心臟受累等因素均可導致患者嚴重的預后不良。因此，盧教授特別強調了對MDA5-DM的早期預警、診斷和分型的重要性。并建議綜合使用抗MDA5抗體濃度、外周血淋巴細胞計數、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶等指標監測MDA5-DM疾病變化和判斷預后。在治療方面，除糖皮質激素和免疫抑制劑治療外，小分子靶向藥和生物制劑越來越多地應用到MDA5-DM的治療中。IVIG對難治性MDA5-DM可能有效，且不增加感染的風險，終末期ILD可考慮肺移植。盧教授表示，當前MDA5-DM的治療缺乏高質量的循證醫學證據，主要以經驗性治療為主，但在治療策略上應強調個體化。尤其要重視患者感染問題，若能早期識別和預防（SMZ預防PJP）機會性感染，加以積極治療，可有效改善患者的預后。
講題：CTD-ILD急性加重的診治進展
主持嘉賓：山西醫科大學第二醫院 羅靜教授
講課嘉賓：Prof. Prapaporn pisitkun from Ramathibodi Hospital
來自泰國的Prapaporn Pisitkun教授深入淺出地介紹了CTD-ILD的疾病概況、常見CTD-ILD的影像學特征、特異性自身抗體、典型的臨床癥狀及體征，以及CTD-ILD的診斷流程。她指出，CTD-ILD的早期診斷要特別關注、識別發生ILD的高危因素，從而篩選出具有發生CTD-ILD高風險的患者并加強監測和隨訪。她詳細講解了進行性纖維化(PF) -ILD的定義，并介紹了KL-6、IL-6、SP-D、CCL18等具有指導意義的生物標志物，這些標志物對病情活動性及預后評估具有重要參考價值。最后Prapaporn Pisitkun分享了一個具體案例，該患者中老年女性，以周身彌漫性疼痛和多關節痛為主要表現，無干眼、齲齒，無皮膚增厚、雷諾氏現象、吞咽困難、肌無力等，ANA1:320陽性，ESR 55mm/h，結合眼科檢查，診斷為干燥綜合征，予以硫酸羥氯喹200mgQD治療。后出現勞力性呼吸困難，胸部X線提示ILD，肌炎特異性抗體：Mi2:1+；PM-Scl75:1+，加用潑尼龍5mg BID，結合HRCT特征，最終診斷為干燥綜合征伴UIP伴PPFE(胸膜肺彈力纖維增生癥)，予免疫抑制劑MMF1000mgQD治療，患者呼吸困難、關節痛緩解，但手指尖端和側面的皮膚出現粗糙和皸裂，予MMF加量至1500mgQD繼續治療和密切隨訪中。Prapaporn Pisitkun教授強調，CTD-ILD病情復雜、異質性強，治療棘手，病程中應使用HRCT和包括與ILD相關的自身抗體在內的生物標志物來識別具有急性加重或發展為進行性纖維化性ILD的高風險患者，以便及早給予適當的治療以改善預后。
講題：助力間質性肺疾病診斷、分類、預后的“風向標”——BIOMARKERs
主持嘉賓：四川大學華西醫院 陳捷教授
講課嘉賓：山西醫科大學附屬第一醫院 溫鴻雁教授
溫鴻雁教授與大家分享了間質性肺病自身抗體檢測在不同ILD病因的篩查、診斷、疾病活動性評估、預后判斷等方面的臨床應用價值。
溫教授指出盡管HRCT、PFT依然是診斷ILD的重要工具，但是每種檢測方法還是有其自身的應用范圍和局限性，所以需要探索輔助ILD早期診斷的新方式。血清生物標志物在ILD早期篩查、診斷中相對更易實施，且具有無創、無輻射、重復性好等優勢。
她強調，疾病的分類有利于對ILD患者的個性化治療和管理，而生物標志物則有助于疾病的精確分類與分型。2018中國結締組織病相關間質性肺病診斷和治療專家共識推薦自身抗體譜作為ILD病因常規篩查、診斷指標，且能夠評估疾病活動度，監視疾病復發和進展。接下來溫教授對幾個具體的血清學標志物進行了具體講解。
1. 涎液化糖鏈抗原KL-6在ILD診斷中具有高靈敏性和特異性，并且在疾病轉歸、活動度評估、與肺部細菌性感染的鑒別診斷等方面具有重要臨床意義。國內外相關指南建議KL-6可以作為血清標志物協助疾病診斷和評估。
2. MDA5-DM患者的預后差，臨床關注度高，MDA5抗體可用于評估疾病活動度和監測疾病的緩解與復發。2023版《抗黑色素瘤分化相關基因5抗體陽性皮肌炎診療中國專家共識》也指出，MDA5抗體可用于原因不明的RP-ILD患者的病因篩查與診斷，動態檢測血清抗MDA5抗體水平是評價患者預后的重要指標。
3. 在抗合成酶綜合征相關間質性肺病中，包括JO-1在內的多個自身抗體被統稱為抗氨酰tRNA合成酶抗體（抗ARS抗體），可以用于ASS診斷及分型。其中，JO-1抗體滴度與ASS-ILD疾病嚴重程度、預后相關，抗PL-7，PL-12抗體則可能與更嚴重的ILD和不良預后相關。
最后，溫教授提到，未來ILD的生物標志物研究將會關注分子層面，如ILD的遺傳易感基因、基于端粒長度的生物標志物研究等，將助力對發病機制的深入探討和新的治療靶點的發現。
講題：ASS-ILD診治進展
主持嘉賓：甘肅省人民醫院 魏蓮花教授
講課嘉賓：Dr. Tan Chou Luan from Hospital Sultanah Bahiyah
Dr. Tan Chou Luan通過一例精彩病例，引出了炎癥性肌病（IIM），并介紹了ACR/ EULAR發布的成人和青少年特發性炎癥性肌病（IIM）及其主要亞型的分類標準。該標準旨在為臨床和研究場景中提供IIM的診斷參考，通過一系列指標得分計算患者患IIM的概率。肌炎特異性自身抗體有助于肌炎的診斷、分型并被納入到新的DM分類標準中。抗合成酶綜合征的經典臨床三聯征包括：肌炎、關節炎、間質性肺病；其他臨床特征還包括：發熱、技工手、雷諾現象、肺動脈高壓等。患者通常在首診時不具備ASS典型臨床特征，如抗Jo-1抗體陽性的ASS患者常常以不完全的三聯征出現，隨疾病進展逐漸出現三聯征的兩到三個特征。ASS-ILD的臨床表現具有高度異質性，通常隱匿起病，有些患者無明顯癥狀或癥狀輕微、不易察覺。典型癥狀為慢性干咳、活動后呼吸急促，表現為呼吸困難、運動耐量下降等。部分患者無任何自覺癥狀，僅在影像學檢查中偶然發現ILD。抗Jo-1抗體（抗組氨酰tRNA合成酶抗體）是抗合成酶綜合征（ASS）中最常見的自身抗體，約占ASS患者的30-60%，尤其與多關節炎和肌肉受累密切相關。抗PL7（抗蘇氨酰tRNA合成酶）和抗PL12（抗丙氨酰tRNA合成酶）抗體也與ASS有關，且更常見于間質性肺病（ILD）的發生，并伴有更嚴重的預后。在ASS患者中，這些抗體的出現往往預示著較重的ILD表現。由于ASS-ILD具有高死亡率，及早期識別尤為關鍵。Dr. Tan Chou Luan最后指出，目前對于此類疾病的治療指南有限，未來需要更多研究以進一步探索和優化治療方案和管理策略。
講題：ILD研究熱點及診治進展
主持嘉賓：成都市中醫藥大學附屬醫院 胡瓊英教授
講課嘉賓：北京協和醫院 徐作軍教授
徐作軍教授在報告中總結了間質性肺病（ILD）的定義及其最新進展，深入解析了肺間質異常（ILA）、進行性纖維化性間質性肺病（PF-ILD）、進展性肺纖維化（PPF）、不可逆性肺纖維化（IPF）以及致纖維化性間質性肺病（FILD）等概念。他指出，并非所有ILD患者都會發生肺纖維化，這也表明部分ILD是可治的，為患者帶來臨床上的希望。在抗纖維化治療方面，徐教授介紹了最新藥物研發的進展。當前，已有至少6種有潛力的抗纖維化藥物正在國際和國內多中心開展臨床試驗。例如，磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑的III期臨床試驗已獲得陽性結果，IAK-STAT信號通路抑制劑杰克替尼正進行國內II期試驗，TNIK及其相關通路抑制劑也處于國內II期階段。此外，伊非尼酮、舒非尼酮以及干細胞療法等多種治療藥物及治療方法也在臨床試驗中。這些新進展為臨床醫生提供了抗纖維化治療的希望，并為未來的藥物應用和臨床研究帶來了全新視角。
熱點論壇
討論環節主持及嘉賓
第二個熱點討論環節由哈爾濱醫科大學附屬第一醫院周海舟教授主持。周教授圍繞SARDs-ILD早篩、早診與各位討論嘉賓進行交流與探討。
葉華教授：ILD臨床較為復雜，每種ILD都有多種病理類型，不同的類型又對應不同的預后和不同的藥物應答。因此，針對每種CTD提供能夠預測病理類型、嚴重程度、預后的panel可能更有意義。所有CTD ILD匯總一起分析會過于復雜，在目前的條件下可能難以實現。
周海舟教授：自身抗體定量檢測對于臨床診斷或預后評估是否更有意義？
葉華教授：是的，比如MDA5陽性皮肌炎中，抗MDA5抗體滴度與疾病活動度有相關性，抗體的定量檢測對于指導疾病治療是有幫助的。
劉玉梅教授：間質性肺炎能夠做出明確確診時會偏晚，對病人來說，治療的付出也會比較大。病因早期的診斷可能能夠更好的預防ILD的發生，自身抗體在這一過程中可以發揮更好的作用。在疾病篩查方面，大的自身抗體檢測panel是有益的，但是在疾病檢測、預后方面，細化為小的panel可能更方便。指標全的大panel和針對特異疾病的小的panel聯合使用會更有利于臨床診斷和治療。
周海舟教授：已經有廠家開始對大的自身抗體檢測panel進行拆分，方便臨床應用，而且，目前化學發光法可以對單個抗體進行檢測，檢驗與臨床合作，共同制定合理的抗體檢測組合可以作為未來抗體檢測發展的一個方向。
黃文男醫師：多學科討論(MDD)除了可以讓大家可以互相溝通，還有助于大家互相學習，對于ILD的診斷、治療、臨床研究、政策制定方面都非常重要。對于怎么去設定小的panel，以2021年的一篇review為例，可以看到自身抗體Scl-70和Th/To是SSc-ILD的危險因素，那我們就可以將SCl-70和Th/To作為一個小的panel來應用。而Progressive ILD可能就缺乏明確的自身抗體用于預測疾病的發生。除了自身抗體檢測外，對患者來說，還是希望有好的預后，我們最近發表了一篇通過MDD隊列做的關于F-ILD長期預后的預測分析文章，CTD-ILD的1年生存率是IPF的兩倍，年齡、性別、高GAP得分等因素是高死亡率的預測因素，通過簡單的GAP得分和UIP pattern檢測也可以很好的預測患者的總體死亡率。
討論環節主持及嘉賓
第三個熱點討論環節由北京大學深圳醫院王慶文教授主持。王教授圍繞ASS患者出現RP-ILD的危險因素及與MDA5-RPILD的發病機制、治療策略及預后的異同與各位討論嘉賓進行交流與探討。
盧昕教授：ASS-ILD與MDA5-ILD是兩種不同疾病，雖然都歸為肌炎的大類中。這兩種疾病不管從發病機制、臨床表型、治療及預后上都不相同。MDA5可能與特征性患者發病有關，ASS更屬于一種慢性的，長期病程的疾病。從預后角度看，由于感染的原因，比如新冠感染，對于ASS病人的打擊比MDA5病人的打擊更重，這主要源于ASS慢性長期疾病病程已經存在了肺損傷，面對感染耐受能力更差。另外由于慢性疾病的病人更容易合并腫瘤，這也影響了該病的預后。但由于MDA5病人病程短，治療效果顯著，因此不容易合并腫瘤。治療上，MDA5病人進行抗干擾素治療效果很好，而ASS病人只有很少一部分對抗干擾素治療有效，而更多病人面臨著抗纖維化治療。所以兩種疾病治療策略上也是不一樣的。
王慶文教授進一步提問盧昕教授從ASS病人感染的角度有什么建議？
盧昕教授：由于ASS病人治療的慢病程，導致每次疾病進展很大程度上可能是因為感染，這與MDA5病人不同。因此對于ASS存在肺結構損傷的病人，避免感染是不容忽視的問題。在疾病排查的過程中更要關注感染的問題，并要及時進行抗感染的治療。
徐作軍教授：主要談談急性加重的問題。ILD容易出現急性加重，但考慮因素很多。國外有研究，病人生前臨床表現為急性加重，過世后尸檢80%是急性加重，但20%不是，所以對于這種情況還存在其他原因，比如合并了肺泡出血、感染以及一些非特異性的間質性改變等。因此病人出現了癥狀加重的情況時，還是要考慮對于急性加重的定義是什么？對于診斷急性加重，影像學和病理上是有特征的。如果特征不明顯，有可能要考慮合并感染，也有可能是原發病比如CTD沒有控制好，出現加重等情況。另外對于已經存在ILD的病人，也有可能會因病毒感染，導致原有ILD的加重，比如新冠疫情背景下，就不一定是急性加重。對于MDA5病人，并非都會發展為快速進展的ILD，如果對MDA5疾病及時治療、控制，病人預后相對不是很差。
王慶文教授進一步提問徐教授，對于那些急性加重的患者，在做支氣管鏡檢查時，發現有一部分定植菌，那在使用激素和免疫抑制劑治療之前，需要對這些定植菌處理或預防嗎？
徐作軍教授：首先對于急性加重的病人鑒別不清的情況下，如不清楚是ILD急性加重還是感染的因素情況下加重，主張做支氣管鏡檢查，尤其是對那些已經出現免疫功能低下的病人，比如之前使用過激素或免疫抑制劑的病人出現了急性加重，通過支氣管鏡檢查能夠明確是否存在條件致病菌，這對制定治療策略是很有幫助的。針對菌種鑒別目前有針對NGS結果解讀的專家共識可以參考。另外，個人經驗上會根據患者病情的嚴重程度結合病人的影像學特征考慮治療策略。如果病人出現正常情況下不該出現的情況，比如病原體出現較多，超出正常狀態，就應該予以一些經驗性抗生素治療，特別是在計劃啟用大劑量糖皮質激素治療的情況下。
溫鴻雁教授：對上述兩位教授的答復表示贊同，并結合自身臨床經驗給與補充。從個人臨床經驗角度認為需要針對病人進行個體化的診療，需要了解病人是否存在合并癥，是否有共病的情況，疾病的分型、病人年齡等都是風險評估的因素。另外認為對免疫功能的監測也很必要，包括T細胞、B細胞、NK細胞等進行監測，從感染和免疫兩個方向入手，進行疾病的長期管理，不管是預后判斷還是風險因素評估上都很重要。
Dr. Nguyen Van Dinh：完全同意盧教授的意見，通過臨床實踐認為，需要比對不同亞型之間的差異。從其個人臨床經驗角度提出MDA5病人臨床表現不明顯，但易出現RP-ILD，當出現進展性ILD時對激素及免疫抑制劑治療反應差。MDA5陽性病人常表現持續發燒，免疫系統活躍，同時肺組織免疫過度活化，也是導致預后差的不利因素。盡早識別，及時治療，能夠改善病人治療效果。
會議最后，王慶文教授感謝各位演講嘉賓、主持嘉賓、點評嘉賓以及專心聆聽的現場同仁。感謝歐蒙醫學診斷公司對會議的全程支持。王教授總結，本次會議匯集風濕科、呼吸科、檢驗科等等多個學科，展現了來自不同國家、地區診療的多維視角。論壇內容豐富，話題新穎，聚焦臨床前沿觀點與診斷中面對的問題，值得所有與會同仁繼續向前探索與挑戰。會議為相關領域的專家、學者、醫學同仁搭建了一個高質量的學習、交流平臺，也為提高臨床醫師對風濕免疫性疾病及相關呼吸系統疾病的準確診斷和精準治療作出了貢獻，為大家呈現了一次難得的學術盛宴。至此，會議圓滿結束。
學術回顧 | 2024亞太臨免實驗診斷和臨床高峰會（上） 
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